El enfermo mental, una prioridad para la medicina y la enfermería en las primeras épocas del islam

03/11/2013 – Autor: David Garriga Guitart – Fuente: Del Bimaristan al hospital psiquiátrico

 

 

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Maristan Sidi Frej

Primeros hospitales psiquiátricos, el Bimaristán.

La palabra bimaristán en el mundo islámico se empleó para referirse a los establecimientos donde los enfermos eran acogidos, cuidados y tratados por personal cualificado, por lo que  podemos considerarlos  los primeros hospitales en el sentido moderno de la palabra, al igual que los primeros hospitales públicos, psiquiátricos y facultades de medicina de la historia. En ellos había doctores especializados en ciertas enfermedades y separaban ya, a los enfermos por sexo y patología. Una de las especialidades que ya encontramos en estos primeros hospitales es la enfermedad mental.

El hospital aparece como respuesta a una serie de necesidades, como solución a varios problemas de salud que aparecían en la época. Según Francisco Franco Sánchez, era importante controlar cuatro premisas a la hora de institucionalizar y organizar la ciencia médica: por un lado la administración de la medicina, la formación de los médicos,  los recursos que se reciben para la medicina a través de los hadices y  los diferentes pacientes a tratar,  de manera que se pudiera tener todo centralizado y controlado, factor importante en territorios tan extensos como era el islámico.

 

En este capítulo haremos una descripción de los primeros hospitales que aparecieron en Oriente y en Occidente, al igual que sus especialidades, estructura y organización, arquitectura y personal que les asistía.

Hospitales en Oriente
La primera referencia que tenemos de un bimaristán data de la época preislámica (s.III d.C.). Fundado por el monarca Shapur I en Yundishapur (jardín hermoso), situado en el actual Irán, sobrevivió a los ejércitos árabomusulmanes en el 638 d.C. y evolucionó hasta convertirse en un hospital público. Disponía de facultad de medicina y, ya en aquella época, atención psiquiátrica. Éste y la escuela de Alejandría constituyeron dos modelos a imitar para los árabes en los inicios de su incorporación al quehacer científico de la humanidad.

 

Unos años más tarde (707 d.C.) el califa Walid Ibn Abdelmálek crea el segundo bimaristán en Damasco. Por las descripciones que nos han llegado a nuestros días, éste hospital  realizaba más bien la función de segregar los enfermos, aislándolos del resto de la sociedad, en vez de curar si es que no se trataba de una leprosería o zona acotada para estos enfermos.

Durante el mandato del califa omeya Harún Ar Rashid (786-809) encontramos en Bagdad la primera institución de acogida de locos, Dayr Hizquil (casa para locos). En ella se potenció la formación de sus médicos y con ello, la aparición de un sistema reglado de estudios en el sentido moderno del término. Los médicos impartían sus enseñanzas a los estudiantes de medicina y les entregaban los diplomas acreditativos de dicha formación (iyaza). En el siglo X, Bagdad  ya contaba con seis hospitales distribuidos por los diferentes barrios de la ciudad. Uno de los más importantes fue el fundado en 982 d.C. por Adud Ad Daula en la parte occidental de la ciudad, conocido con el nombre de bimaristán Adudi. Importante fue la creación de la Casa de la Sabiduría (Beit al Hikma) en el año 832 d.C. por el mismo Harún Ar Rashid en la que se llegó a publicar casos clínicos de diferentes pacientes y especialidades recogidas con el nombre de  diario de casos.

 

En El Cairo, el primer hospital, llamado bimaristán al Mansur (827 d.C.), se fundó bajo el mandato de Ibn Tulún y fue modelo a seguir. Aunque al principio fue utilizado como manicomio (muristán), aplicaba unas limitaciones en cuanto a los ingresos negando su entrada a soldados y esclavos, pero si aceptaba enfermos mentales. Más adelante admitió todo tipo de pacientes. Contaba con su propia biblioteca que acogía más de 100.000 libros. El árabe fue la lengua internacional del saber gracias a la traducción y transmisión de conocimientos que tuvo lugar en las capitales musulmanas más importantes de la época (Damasco, El Cairo y Bagdad). Es en éste período que empieza a desarrollarse una asistencia  más humana para los enfermos mentales, más respetuosa con sus sufrimientos, y se separan físicamente, cada vez más, los hospitales asistenciales de dolencias somáticas de los hospitales para los enfermos mentales.

Otro bimaristán del que tenemos referencia es el de Nur ad Din, en Damasco (Siria). Data del año 1154 d.C. y es uno de los edificios más famosos de Damasco. Según nos relata el viajero Ibn Yubair, se consideraba una de las construcciones más novedosas y refinadas de la época (Figura-1). Su puerta, de madera con incrustaciones magníficas, es una obra de arte y su diseñador, conocido como al Muhandis (el ingeniero), fue médico del bimaristán. Al igual que en otros hospitales, se combinaba las enseñanzas a futuros médicos con la asistencia terapéutica. La entrada al hospital se encuentra en el lado occidental del edificio. En el interior, cuatro iwáns: el del sur, con el mihrab; el del este, el más grande, se utilizaba para las reuniones y conferencias de los médicos. La historia nos explica que el sultán Al Mansur Qalawun fue curado en éste hospital de una enfermedad mortal. Los tratos recibidos y la arquitectura funcional del bimaristán le sirvió de inspiración para construir otro en el Cairo. Actualmente podemos encontrar en él el Museo de Medicina y Ciencias Árabes de la ciudad.

 

La disposición arquitectónica del hospital y la distribución de sus elementos no era gratuita, sus elementos estaban en función del edificio para la curación de los enfermos. El objetivo de su construcción era actuar sobre el psiquismo de los pacientes a través de su máxima: “la belleza, basada en el equilibrio, la proporción y el ritmo, es sanadora”. Eso en cuanto a su distribución interior; respecto a  su localización, siempre se encontraba en  medio de las ciudades, para facilitar las visitas de la familia al enfermo, actividad que para los médicos de la época era imprescindible para su pronta mejoría.

En Els viatges d’Ibn Jubair, el autor nos describe el hospital de El Cairo en el 1183:

“Y entre lo que vimos, también es un honor para este sultán el hospital que está en la ciudad de El Cairo. Es un precioso palacio, de una belleza y un espacio considerables, que él ha dedicado por ésta acción meritoria, con el fin de ganar la recompensa y la remuneración del más allá. Ha nombrado un director, hombre de ciencia, a quien ha confiado los armarios de los remedios y a quien ha encargado la preparación de los elixires y su administración según las variedades de sus géneros.
En las estancias de éste palacio han estado colocadas camas para el uso de los enfermos, una camas perfectamente dispuestas y cubiertas de ropa. Éste director tiene bajo sus órdenes unos sirvientes la misión de los cuales, mañana y tarde, es verificar el estado de los pacientes y administrarles las bebidas y comidas que necesiten. Al lado mismo de este establecimiento hay un edificio separado para las mujeres enfermas, y ellas también tienen a alguien que les cuide.
Al lado de los dos establecimientos hay otro edificio de vasta amplitud, en el cual las habitaciones tiene barrotes de hierro. Están dedicadas a servir de celdas para los locos. También ellos tienen quien compruebe todos los días su estado y les lleve lo que necesiten.
El Sultán inspecciona todas estas instituciones mediante investigaciones e indagaciones, así como con el celo y la firmeza que las consolida”.

 

No es hasta el sultanato de Al Mansur Qalawun en 1285 en Egipto que encontramos uno de los  hospitales más grandes de la época. La estructura, muy parecida en la mayoría de los bimaristanes, estaba formado por un recinto cuadrangular con cuatro edificios alrededor de un patio con fuentes y agua que funcionaban como refrigerio y relajación de los enfermos ahí ingresados.

“Habiéndose encargado a al-Razí que escogiese el barrio más sano de Bagdad para construir un hospital, empleó el siguiente medio: suspendió unos pedazos de carne en varios barrios de la ciudad, y declaró más sano aquél donde la carne tardó más en descomponerse”.

 

Como los anteriores, no sólo disponía de pabellones separados para las diferentes enfermedades, sino que habían ya departamentos para diferentes actividades y funciones: farmacia (sharabjana, permitía disponer de un almacén de medicamentos para administrarlos con facilidad entre los pacientes. Entre éstos, se administraba el hachís, a pesar de que la ley islámica prohibió el consumo de drogas, la jurisprudencia islámica admitió su uso con fines médicos y terapéuticos), laboratorios, consultas externas, cocinas, baños, biblioteca, salas de espera, sala de oración y de lectura y sala destinada para quienes necesiten estar encadenados o sala de psiquiatría (dar ul maraftan) .

Una de las características más llamativas de dicho hospital era su capacidad. Éste era capaz de albergar a unos ocho mil pacientes, fueran hombres o mujeres, separados por especialidades médicas y controlados durante las 24 horas por personal auxiliar que velaba por su asistencia y comodidad mientras durase su ingreso.

 

También fueron los primeros en aplicar tratamientos diferentes y novedosos a los enfermos mentales. Entre ellas estaba la musicoterapia, dirigiendo la terapia hacia el murmullo del agua de las fuentes o  suaves melodías realizadas por instrumentos de la época y sensibles a la acústica, como era el laúd, el qanún o la flauta de caña y la terapia ocupacional como curación para los que padecían enfermedades mentales. A pesar del avance en tratamientos para pacientes mentales, no es hasta el siglo XIV que no tenemos constancia de hospitales mentales en Europa, construidos en la España musulmana. El primero fue en Granada en 1365 d.C.

Pero quizá el Bimaristán que expresa mejor la supremacía cultural árabe sea el de Argún, hospital psiquiátrico de Alepo (s..XIV). Fuentes de diferentes tamaños eran utilizadas para el tratamiento de la salud mental, buscando la curación a través de sonidos de agua, la luz y el espacio, pero sobre todo la música. Desde el iwán, la música interpretada por una orquesta amenizaba la vida de los pacientes.

 

Otros sanatorios mentales importantes fueron, el turco Divrigi, hecho construir por la Princesa Turan Malk en el 1260 y el de Edirne, de gran importancia por su terapia musical, construido de 1488 hasta 1498 por Bayazid II.

Hospitales en Occidente
La construcción de bimaristanes en Occidente fue más tardía. La primera referencia que tenemos es la del hospital de Marraquech construido en el 1190 d.C., conocido como el Hospital de Amir Yusuf Ibn Al Muminín Al Mansur. De él y según la descripción que nos ha llegado a nuestros días nos hace pensar en una institución de gran importancia:

 

“Edificó en la ciudad de Marrakus un hospital, como no creo que haya en el mundo otro igual. Ello fue que eligió una amplia explanada en el sitio más llano de la ciudad y mandó a los albañiles que lo hiciesen de la manera más perfecta. Lo llevaron a cabo con dibujos admirables y adornos bien hecho, que aumentaron su mérito. Mandó plantar en él, también toda clase de árboles aromáticos y frutales y le condujo muchas aguas que corrían por todas las edificaciones, además de cuatro albercas en su centro, una de ellas de mármol blanco. Luego mandó darle preciosa ropa de cama de diversas clases de lana,  algodón, seda, piel y demás en forma que excede a toda descripción y pasa a todo epíteto”.

Este hospital combinaba el trato y asistencia de manera separada  de los enfermos somáticos de los enfermos mentales, estando ambos separados físicamente en estancias diferentes.

 

Más adelante, ya en en el siglo XIII destaca el maristán de Sidi Frej en Fez (Marruecos), hospital del que se describe la variedad en la acogida de diferentes enfermedades, entre ellas, la salud mental. Construido en 1286 d.C. por el sultán meriní Yúsuf Ibn Yaqub y posiblemente fue modelo para el primer hospital psiquiátrico occidental (Valencia, 1410). Actualmente forma parte del zoco de la ciudad, rodeado de tiendas y puestos de ropa.

En la península, no tenemos referencia de la construcción de un hospital parecido a los de Oriente hasta el siglo XIV d. C.. Éste fue el maristán de Granada, posteriormente reconvertido en la casa de la moneda. Aunque algunos estudios nos pueden hacer sospechar de la presencia de algún maristán previo, en el siglo XII en la zona levantina y algunos más tardíos por Valencia y Zaragoza, no hay datos fehacientes para poder asegurarlo.

 

Del hospital granadino se conserva la lápida fundacional, en la que se puede leer tres datos de valor: la fecha de su inauguración, la de finalización y el nombre de su fundador Muhámad V . Una de las descripciones que han llegado a nuestros días de la mano de  Ibn Al Jatib podemos hacernos una idea de lo suntuoso del edificio:

“Es un compendio de las bellezas y un suntuoso edificio. Posee numerosas habitaciones, un amplio patio, aguas corrientes y saludable atmósfera, tiene numerosos almacenes y lugares para las abluciones. Disfruta de una deshogada manutención y una buena organización. Supera al hospital de Egipto por el extenso patio, lo saludable de sus aires y en sus aguas, que se precipitan a borbotones sobre la arenisca y la negra roca, ondulándose como en el mar y fluyendo hacia los árboles….
….Se permite a cualquiera que esté débil su ingreso, sólo con que él lo apruebe….
…Sobre él hay una inscripción con su buen nombre con el sultán en el extremo, inmortalizado sobre los muros para el recuerdo.”

Su ubicación seguramente no fue por casualidad, se construyó cerca de la Iglesia de San Pedro, en el barrio llamado Rabad Al Raha, cerca del río Darro.

Su asistencia estaba destinada a los musulmanes pobres, pero podía ingresar cualquier persona enferma. Posteriormente se especializó para enfermos mentales, aunque las escasas descripciones sobre los profesionales de medicina que trabajaron ahí no ayudan mucho para asegurar que sólo se trataba de un hospital psiquiátrico. Sí que se sabe, por el contrario, que en el momento de la toma de Granada por parte de los Reyes Católicos, el hospital estaba ocupado por locos y dementes, y era conocido como “Casa de Locos”. Según la descripción que realiza Francisco Franco Sánchez sobre una posible reconstrucción a través de las ruinas que quedan en pié, podemos deducir que había dos pisos sostenidos por pilares rectangulares,  con un total de unas 26 habitaciones que comunicaban entre si y que compartían varios enfermos a la vez, más otras tantas para consultas, administración  y almacenes.

  Si en el Hospital granadino se atendían enfermos mentales desde su inicio, estaríamos delante del primer psiquiátrico fundado en Europa, por delante incluso del de la Casa del Padre Jofré de Valencia del 1409.

Financiación de los bimaristanes
El dinero del que disponían los hospitales procedía del gobierno de la época y tenía que ser estable y suficiente para dar asistencia a todos los enfermos. El gasto abarcaba, no sólo el tratamiento de los pacientes sino que tenía que cubrir las comidas diarias, los medicamentos que se les administraba, las ropas que se les dejaba a los ingresados y además, cubrir una compensación de un mes de sueldo a todos los pacientes al salir del hospital. Tenía también que cubrir los salarios de los trabajadores del lugar. Un ejemplo del que se tiene referencias es el bimaristán Al Mansuri en el que se registraron unos gastos de 1 dinar por paciente y día, y un total de 1.000.000 de dirhams al día.

 

Todos éstos gastos los disponía el mismo hospital, teniendo que dar cuenta detallada de en que se gasta cada dirham. Incluso algunos recibos oficiales eran grabados sobre piedra para asegurar que todo el dinero era empleado para estos gastos.

El director del hospital era el responsable de preparar un archivo en el que se detallaban todos los gastos diarios, los balances de entradas y salidas, y el sueldo de los médicos y otros asalariados del hospital, al igual que el coste de los aparatos médicos y medicamentos dispensados. 

 

Del pago en el hospital  Nur Ad Din (1146-1174 d.C.), Ibn Yubair lo relataba de la siguiente manera:

En esta ciudad hay unas veinte madrasas y dos hospitales, antiguo y moderno. El moderno es el más importante y el más grande de los dos. Su asignación diaria es de unos 15 dinares”.

 

Organigrama
La responsabilidad en un hospital seguía una estructura piramidal. Por un lado había un director general (saúr al mardá) que manejaba todos los departamentos y sus especialidades, tenía la última palabra en las decisiones importantes del hospital, a la vez que su cargo representaba uno de los más altos puestos dentro del gobierno, siendo su opinión una de las más respetadas. Para el cargo se elegían normalmente  emires,   grandes líderes  dentro del grupo o incluso alguien del propio gobierno. Esto demostraba la importancia que los Sultanes daban al jefe del hospital, para que siempre tuvieran las mejores condiciones sanitarias tanto en el recinto asistencial como la ciudadanía. 

En los temas de la financiación, el director general también tenía la decisión y tomaba las medidas pertinentes al respecto. Para ello contaba con un ayudante, un contable, las funciones del cual era la de presentar los balances de los gastos referentes a la actividad del bimaristán.

 

Por debajo del director general, había un encargado de departamento o subdirector médico. Éste era elegido de entre los médicos de la misma especialidad, el que tuviera las mejores calificaciones  y era el responsable de su propio departamento. Según nos cuentan los relatos de la época, el médico Ar Razi, antes de ser elegido, tubo que probar su talento y conocimientos en el arte de la medicina frente a 100 competidores. Una vez fue elegido, contó con una plantilla de 24 médicos en diferentes especialidades: medicina interna, neurología, cirugía, ortopedia y también la oftalmología.

El cargo de subdirector era rotatorio, pasando por él, todos los médicos de la especialidad que tuvieran capacitación para ello.

Otro de los puestos importantes y respetados era el que ocupaba el investigador. Su función era vigilar a cada empleado del hospital (desde los médicos, farmacéuticos, hasta los cuidadores asalariados) y controlar que realizara adecuadamente su trabajo, teniendo el poder de castigar a cualquiera si era menester, incluso podía echarlo del hospital. Para ello realizaba rondas, visitaba a los pacientes para ver los que estaban cuidados y los que no, la comida que les servían, la limpieza de ellos y sus habitaciones, los turnos de visitas médicas que recibían, los médicos a su cargo y el tratamiento que los dispensaban.

El resto del personal médico se clasificaba según su especialidad, y su número dependía del tamaño del hospital aunque en general no excedía de los 24 médicos.

También se tiene referencia de un personal de farmacia, farmacéutico, y de enfermeros,  personal asalariado que ofrecía las atenciones y cuidados a los pacientes.

Los profesionales que tenían un contacto directo con el paciente del bimaristán eran básicamente médicos y enfermeros, los cuales se encargaban de mantener limpio el hospital, a la vez que cuidaban y atendían a los pacientes que ingresaban. Por la mañana se visitaba a los pacientes y se prescribía el tratamiento, por la tarde se visitaba de nuevo a los pacientes y seguidamente se realizaban unas horas de clase, como profesor o como alumno. Los turnos estaban realizados para mantener el descanso del paciente y crearle las mínimas molestias, por lo que se dividían en 2 turnos, mañana y noche.

 

Los pacientes eran ingresados en el bimaristán previa admisión médica y podían permanecer todo el tiempo que necesitasen para su sanación y recuperación. Sus nombres eran anotados en unas listas donde constaban así mismo los tratamientos y cuidados que debían tener cada uno. El tratamiento era gratuito para todos ellos, fuese cual fuese su sexo, raza o condición económica, incluso creencia religiosa. Además disponían de una remuneración económica a la salida del bimaristán, para que pudieran estar unos días de recuperación en casa sin tener que incorporarse inmediatamente al trabajo.

La creación de hospitales en Al Ándalus fue, como hemos mencionado antes, muy tardía. A pesar de que se sabía de su existencia  por algunos médicos andalusíes que habían trabajado en ellos en Oriente, no se vio la necesidad de crear una institución parecida en la península. No es hasta el siglo XIV que encontramos el maristán de Granada, construido bajo la dinastía nazarí, el cual, según los investigadores, estaba dedicado al encierro y tratamiento de los locos.

 

Tenemos una descripción en los textos de León el Africano sobre los hospitales para locos de la época:

“Existen en este hospital algunas estancias para los locos, de los que tiran piedras o provocan otros daños, encadenándoseles allí y teniéndolos tras cerrojos, con las ventanas enrejadas por ciertos barrotes de una madera muy dura. Hay un guardián que les da de comer y que, si ve alguno inquieto, lo aplaca con un bastón que siempre porta consigo al efecto. Sucede en ocasiones que, al acercarse algún visitante a esas estancias de los dementes, éstos los llaman y se les quejan de que, estando ya sanos, los tengan todavía encerrados y soportando a diario las maldades de los guardas. Creyendo en sus palabras, llegan algunos a arrimarse a su ventana, sintiéndose al momento atrapados por la ropa mientras llenan la cara de excrementos, pues aunque allí hay letrinas, los locos vacían sus vientres en mitad de las alcobas, de modo que los vigilantes deben andar limpiando de continuo la porquería, así como poniendo sobre aviso a los forasteros de que no se acerquen a tales estancias. Cuenta el hospital con cuantos hombres necesita en punto a escribientes, mandaderos, guardianes, cocineros y los que atienden a los enfermos, con buen estipendio para cada uno; de joven estuve en él dos años oficiando de escriba según suelen hacer los muchachos estudiantes, y con salario de tres ducados al mes.”(León Africano, J.).

 

Los bimaristanes y su manera de funcionar nos llegan a través de los siglos, para poder aprender a recuperar ese trato más humano frente a una sociedad y una medicina cada vez menos personalizada en cuanto a la interacción médico-paciente. Su perspectiva pone en entredicho sobre todo a la actual estigmatización y la difícil integración social del paciente psiquiátrico.

Link: http://www.webislam.com/articulos/91660-el_enfermo_mental_una_prioridad_para_la_medicina_y_la_enfermeria_en_las_primeras.html

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